inschrijving rally van Zuid-Limburg 2017
individueel inschrijvingsformulier - formulaire d’engagement individuel
 
  Piloot - Premier Pilote Copiloot - Copilote
 
Naam - Nom
Voornaam - Prénom
Geboortedatum - Date de naissance
Nationaliteit - Nationalité
straat + Nr - Rue + Nr°
Postcode + Gemeente - Code Postal + Ville
Identiteitskaart - N° de passeport
GSM - Tel. Portable
Email
Vergunning - N° licence
Rijbewijs - Permis de conduire
Afgegeven in (land) - Délivré en (pays)
Renstal - Ecurie
 
Wagen - Voiture
 
Merk - Marque Nummerplaat - Immatriculation
Model - Modèle CC
Bouwjaar - Année de fabrication Chassis N°
Divisie/klasse - Division/Classe Motor nr - Moteur N°
Homologatie Nr. - N°d’homologation Techn. passport N° (geel boekje) - Passeport technique N°
 
Engagement - Entry - Inschrijving
 
Aanvaard publiciteit aangeboden door de inrichters
Publicité proposée par les organisateurs acceptée
Ja - Yes - Oui Nee - No - Non
 
Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement
 

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemer, een bankuittreksel, details betreffende een bankoverdracht, etc.

Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.




Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement Date de clôture - Closing date - Sluitingsdatum

Met de publiciteit aangeboden door de inrichters
Avec la publicité proposée par les organisateurs

220,-€ 6/11/2017 23u59

Zonder de publiciteit aangeboden door de inrichters
Sans la publicité proposée par les organisateurs

440,-€
 
Starttoelating - Droits de Départ
 

De dienstdoende sportcommissaris zal aan elk team de starttoelating pas afleveren nadat de verzekeringspremie en de bijdrage in de werkingskosten van de federatie (VAS vzw) zijn vereffend. De starttoelating voor de wedstrijd bedraagt € 165. Voor het innen van de verzekeringspremie handelt de dienstdoende sportcommissaris als mandataris van de verzekeringsmaatschappij, via de verzekeringsmakelaar. Voor het innen van de bijdragen aan VAS vzw handelt de dienstdoende sportcommissaris als gemandateerde van de federatie. De starttoelating van € 165 dient bij de administratieve controle in gepast en contant geld betaald te worden aan de aangestelde VAS verantwoordelijke

Le commissaire sportif remettra à chaque équipe l'autorisation de départ après payement de la prime d'assurance et la contribution à payer aux frais de fonctionnement de la fédération (du VAS). L'autorisation de départ est €165. L'admission de départ de 165 € doit être payé au contrôle administratif en espèces aux responsables VAS nommé




 
Resultaten piloot - Resultats du pilote
 
Jaar
Année
Proef
Epreuve
Wagen
Voiture
Divisie
Division
Algemeen
Général
No de classés à l’arrivée
Number of finishers
Aantal geklasseerden
 
Afstand van verhaal - Déclaration de décharge de responsabilité
Erkenning en overeenkomst - Reconnaissance et accord

Door het verzenden, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier juist zijn. Ik erken en aanvaard alle hierboven vermelde termen en voorwaarden voor afstand van verhaal. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

En envoyant, je déclare que toutes les informations continues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.

 
  
 

In geval van problemen, gelieve een email te sturen via de contact pagina!

En cas de problems, voullez vouz emvoyer un courreill via le page contact!

Back to Top